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PLFSS 2012 : intervention de Ronan Kerdraon

Thématique : Solidarité/Santé/Sécurité sociale

Date : 7 novembre 2011

Type de contenu : Intervention

M. Ronan Kerdraon, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.

 

Monsieur le président, mesdames les ministres, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, permettez-moi de citer quelques propos tenus l’année dernière par notre rapporteur Sylvie Desmarescaux, du haut de cette tribune : « L’année 2011 sera cruciale pour le secteur médico-social. Le Parlement examinera, enfin, la réforme de la prise en charge de la dépendance annoncée dès la fin de l’année 2007 par le Président de la République. Dans ces conditions, le projet de loi de financement de la sécurité sociale est un texte d’attente. » Or cette attente ne fait que se prolonger…

En préambule à l’analyse des crédits dévolus aux établissements et aux services médico-sociaux du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, je tenais à vous remettre en mémoire ces propos, qui prennent aujourd'hui tout leur sens, voire une signification nouvelle.

En effet, en tant que rapporteur pour le volet médico-social, je ne peux que faire valoir le sentiment de profonde déception ressenti par l’ensemble des acteurs de ce secteur après l’abandon de la réforme attendue de la dépendance. Cette déception que, du reste, nous sommes nombreux à partager, quelles que soient les travées sur lesquelles nous siégeons, est d’autant plus vive que le Président de la République a, depuis 2007, affirmé à maintes reprises dans des termes particulièrement forts sa détermination à mener à bien ce chantier.

Je me contenterai, mes chers collègues, de vous rapporter un extrait de son intervention devant le Conseil économique, social et environnemental le 8 février 2011 : « Nous ne pouvons plus attendre, peut-être même avons-nous collectivement déjà trop attendu. Attendre encore serait une faute morale impardonnable. » Tout est dit !

La réforme de la dépendance restera la grande absente d’une législature au cours de laquelle l’exécutif n’aura pourtant cessé d’en marteler l’urgence.

Aucune suite ne sera donc donnée à la mobilisation qui s’est opérée, dans les régions et sur le plan national, au cours du premier semestre de cette année.

Cette mobilisation a pourtant donné lieu à de multiples réflexions et propositions ; je pense notamment aux travaux menés par la Haute Assemblée. Toutes les propositions ne faisaient certes pas consensus, mais de grands axes se sont dégagés autour de plusieurs thèmes : l’importance de la prévention, le renforcement du rôle de la CNSA ou encore une meilleure coordination de l’aide à l’autonomie.

Enfin, si l’on se réfère aux projections démographiques, il apparaît que, d’ici à 2025 tout au moins, les principaux dysfonctionnements constatés, notamment le reste à charge trop élevé pour les familles et les dépenses excessives pesant sur les départements, dont je crains qu’elles ne fassent que perdurer, pourraient être corrigés moyennant des financements qui ne sont pas hors de portée.

Ce seraient en effet, en 2025, des dépenses supplémentaires de l’ordre de 5 milliards d’euros, par rapport au niveau de 2010, qu’il faudrait répartir entre les différents financeurs publics et les ménages.

Aussi est-il véritablement consternant que, à l’issue de cette intense période d’analyse, le Gouvernement n’ait retenu aucune priorité forte, ni défini d’orientation stratégique sur ce dossier, que ce soit en matière d’organisation ou de financement, à part un fonds d’urgence de 50 millions d’euros, dont on ne sait pas comment il sera financé ni quels seront ses critères d’attribution.

J’en viens maintenant plus directement au projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Tout d’abord, je tiens à apporter une précision. Nous devons nous prononcer sur l’ONDAM médico-social prévu pour 2012 par l’article 48 du projet de loi. Il s’agit de la contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées et personnes handicapées. Toutefois, l’enveloppe « soins » consacrée à ces établissements et services est plus large. Elle comporte aussi une part du produit de la contribution solidarité autonomie, tirée de la journée de solidarité.

À cet égard, je partage l’analyse faite l’an dernier selon laquelle il serait normal que le Parlement ait à se prononcer sur l’ensemble de cette enveloppe « soins » – l’objectif global de dépenses, l’OGD – qui est aujourd’hui fixée par un arrêté ministériel. Je rappelle qu’il s’agit là d’une préconisation formulée dans un rapport conjoint de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des finances.

Cette précision mérite d’être apportée, car l’ONDAM médico-social et l’OGD n’évoluent pas nécessairement dans les mêmes proportions.

Le PLFSS prévoit, pour 2012, un ONDAM médico-social en progression de 4,2 % : 6,3 % pour les personnes âgées et 2,1 % pour les personnes handicapées. Tels sont, me semble-t-il, les chiffres que vous avez indiqués tout à l’heure, madame la ministre ; je ne pense pas qu’ils aient été affectés par les mesures annoncées aujourd'hui.

Le budget prévisionnel de la CNSA, qui figure à l’annexe 8 du projet de loi, fait apparaître, quant à lui, un OGD qui progressera sensiblement moins vite, à hauteur de 3,4 % en 2012, avec 4,6 % pour les personnes âgées et 2,2 % pour les personnes handicapées.

Au total, l’OGD pour 2012 s’élèverait à 17,6 milliards d’euros : 8,9 milliards pour les personnes âgées et 8,7 milliards pour les personnes handicapées.

Ma première observation portera sur les mises en réserve de crédits.

En 2010, l’ONDAM médico-social voté par le Parlement avait été réduit de 100 millions d’euros au cours de l’exercice pour contribuer à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie.

En 2011, 100 millions d’euros ont été gelés en début d’exercice.

En un mot, le secteur médico-social a été durement pénalisé, puisqu’il a supporté environ 20 % des mises en réserve, alors qu’il représente moins de 10 % de l’ONDAM.

Une telle pratique est inacceptable, car elle est contraire au principe de fongibilité asymétrique censé préserver les crédits médico-sociaux dans le budget des agences régionales de santé, les ARS.

À ce jour, l’incertitude demeure quant à un éventuel dégel de ces crédits d’ici à la fin de l’année.

Sur les 545 millions d’euros qui seront mis en réserve en 2012, nous ignorons quelle sera la part du médico-social. En tout état de cause, j’y insiste, cette dernière doit être ramenée à de plus justes proportions.

Par ailleurs, il faut reconnaître que, avec 4,2 % d’augmentation, la composante médico-sociale de l’ONDAM – lequel ne croîtra finalement que de 2,5 % dans le futur PLFSS rectifié – est celle qui progressera le plus.

L’écart est tout de même moins sensible si l’on se réfère à l’OGD, c’est-à-dire à l’ensemble des dépenses de soins, dont le taux de progression est de 3,4 %.

La progression des crédits médico-sociaux est ventilée entre trois postes principaux.

Le premier concerne l’installation de places nouvelles en établissements ou en services, à hauteur d’environ 150 millions d’euros. Il s’agit de la poursuite de la mise en œuvre des plans gouvernementaux, lesquels d'ailleurs ont pris un certain retard, pour ne pas dire un retard certain. J’y reviendrai.

Le deuxième poste concerne la poursuite de la médicalisation des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, à hauteur de 140 millions d’euros. Cette indispensable médicalisation dite « de deuxième génération » a été effectuée grâce à un outil d’évaluation des besoins en soins, le fameux outil « Pathos ». Elle a toutefois été arrêtée en 2011, les ARS n’ayant pris à ce titre aucun engagement nouveau. Il y a, là aussi, un retard à rattraper.

Enfin, le troisième point concerne les dotations correspondant aux places existantes, qu’il faut réajuster. Il convient d’ailleurs de noter que 95 % des dépenses de soins des établissements et des services financées par l’ONDAM correspondent à des charges de personnels.

Or, si les salaires augmentent d’environ 2 % par an, les dotations de reconduction n’ont été revalorisées que de 0,89 % en 2011 et ne le seront que de 0,8 % en 2012. Une telle revalorisation est largement insuffisante pour faire face aux charges salariales. En outre, aucun moyen supplémentaire n’est apporté au titre des dépenses de fonctionnement.

Comme celle pour 2011, l’enveloppe pour l’année 2012 ne permettra pas de mener de front de manière efficiente la réalisation des plans de création de places, la poursuite de la médicalisation des EHPAD et l’octroi de moyens de fonctionnement suffisants aux établissements et services. Toute avancée sur l’un de ces trois objectifs sera en fin de compte gagée au détriment des deux autres.

S’agissant des créations de places, permettez-moi une petite remarque : on observe un décalage réel, et important, entre les objectifs annoncés, les autorisations accordées aux projets et le nombre effectif de places que les crédits de paiement permettent de financer.

En ce qui concerne les personnes âgées, il me semble que le Plan Solidarité-Grand Âge prévoyait plus de 90 000 places nouvelles sur la période 2007-2012, soit une moyenne d’environ 15 000 places par an.

Or, en quatre ans, seules 30 000 places ont été créées. En outre, le rythme d’installation a chuté en 2010, avec seulement 5 000 places nouvelles.

S’agissant des personnes handicapées, 41 000 places étaient annoncées sur la période 2008-2014. Or, sur les trois premières années, seules 13 500 places ont été installées.

J’introduis ici un élément de contexte qui me semble important. Entre 2005 et 2007, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, a bénéficié de crédits supérieurs à ses dépenses réelles. Les réserves qu’elle a constituées ont culminé à 1 milliard d’euros en 2008.

Cette période est désormais définitivement révolue, puisque toutes ces réserves ont été consommées entre 2009 et 2011, soit pour compléter l’ONDAM, soit pour alimenter des plans d’aide à l’investissement permettant de moderniser les établissements. Et, depuis cette année, les réserves se limitent à 60 millions d’euros, soit l’équivalent d’une journée de dépenses de la CNSA... Il n’y a donc plus aucune marge de manœuvre.

En conséquence, l’enveloppe « soins » pour 2012 ne répond pas aux trois objectifs qu’elle est censée financer.

De même, la dotation destinée aux plans d’investissements, passée de 131 millions d’euros en 2010 à 113 millions d’euros en 2011, n’est plus que de 48 millions d’euros pour 2012.

Entre 2007 et 2011, le budget de la CNSA a progressé de plus de 30 %. Pourtant, dans le même temps, les concours qu’elle verse aux départements ont augmenté d’à peine plus de 3 %, alors que les dépenses correspondant au versement de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH, ont quant à elles explosé de plus de 40 %. Encore une fois, les départements sont très sévèrement pénalisés, alors même qu’on nous annonce que les collectivités locales devront se serrer encore un peu plus la ceinture.

 

Cette question dépasse le PLFSS, puisqu’il ne s’agit pas ici de voter le budget de la CNSA, mais je veux souligner qu’une part croissante de la contribution de solidarité pour l’autonomie est « rognée » pour compléter l’ONDAM ou pour financer des plans gouvernementaux, tels le plan Alzheimer, au détriment, une fois de plus, des départements. Décidément, ces derniers se retrouvent bien seuls face à l’explosion des charges pesant sur eux…

Il faudra donc procéder à un rééquilibrage entre assurance maladie et aide sociale, ainsi qu’entre solidarité nationale et ressources fiscales locales, et cela ne sera possible qu’avec des ressources plus larges que celles qui sont aujourd’hui affectées au risque « perte d’autonomie ».

Madame la ministre, je regrette que l’examen de cette question fondamentale, que nous devions aborder cet automne, soit renvoyé à plus tard.

Les débats nous permettront toutefois d’aborder d’autres questions importantes, comme la tarification ou les difficultés des services d’aide à domicile. Ainsi, je vous proposerai de supprimer l’article 37 du texte, qui entend lancer de nouvelles expérimentations de tarification des EHPAD, alors que les réformes mises en œuvre ces dernières années ne sont pas stabilisées, voire sont purement et simplement suspendues. Tel est le cas, par exemple, de la tarification à la ressource, adoptée par le Parlement, sur l’initiative du Gouvernement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Dans le même esprit, je présenterai un amendement visant à instituer un mécanisme de prorogation des conventions tripartites des EHPAD, le Gouvernement ayant suspendu leur renouvellement et, ce faisant, créé un vide juridique.

En conclusion, mes chers collègues, comme notre rapporteur général, je constate avec regret que le présent PLFSS maintient le secteur médico-social dans une situation qui, depuis deux ans, s’est très sérieusement tendue. Enfin, et surtout, il n’apporte aucune perspective nouvelle aux acteurs de ce secteur.

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