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Dépendance des personnes âgées - contribution de Bernard CAZEAU

Contribution de Bernard CAZEAU, membre du groupe socialiste et apparentés

La remise des orientations et conclusions de la Mission d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque du Sénat appelle de la part du groupe socialiste les commentaires suivants.

I. Un constat démographique partagé qui appelle une réforme, sans pour autant verser dans le catastrophisme

Le vieillissement de la population n'est pas l'âge de la vieillesse, et encore moins celui de la dépendance. Avoir 75 ans aujourd'hui n'a nullement la même signification sociale ou sanitaire que dans les années 50 et il est permis de penser qu'avoir 85 ans en 2030 n'aura pas non plus la même signification qu'aujourd'hui. Aujourd'hui, la probabilité d'être dépendant au-delà de 75 ans n'est que de 1 sur 6. Elle sera sûrement moindre au cours des décennies à venir. Les seuils d'âge ne traduisent donc qu'une réalité biologique partielle et la notion même de « personnes âgées »  est extrêmement relative selon l'époque et les conditions de vie qui la caractérise. En cela, la mission ne sombre pas dans un catastrophisme ambiant entretenu par les pouvoirs publics actuels.

Le grand changement socio-démographique qui attend aujourd'hui la France est ailleurs. Il réside plutôt dans l'explosion numérique du troisième âge, ceux que l'on appelle désormais les « jeunes vieux » , ces enfants du baby boom qui vont partir à la retraite massivement à compter de 2015 et que la question de la dépendance ne concernera que dans deux décennies. Le tsunami démographique de la dépendance n'est donc pas pour demain et les dispositifs actuels de prise en charge, pour peu qu'on les conforte, les adapte et les perfectionne, sont de nature à répondre aux enjeux qui sont devant nous à court et moyen terme.

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II. Le système actuel est efficace mais il doit être clarifié, complété et pérennisé

Conscients de ces réserves, nous avons toutefois des raisons empiriques et scientifiques de penser que le nombre de personnes atteintes d'incapacités importantes à partir de 85 ans va croître plus rapidement que la population dans son ensemble.

En cela, il est possible d'affirmer que l'évolution démographique appelle une réforme et, impose, un triple renforcement des politiques actuelles de prise en charge, qui peut constituer un point de convergence entre la position de la mission et notre analyse :

· renforcement institutionnel, avec une clarification de la gouvernance entre CNSA / ARS et Conseils généraux. A la CNSA l'harmonisation nationale  des financements et de la qualité, aux ARS la péréquation régionale  et la coordination du sanitaire et du médico-social, aux Conseils généraux la mise en oeuvre territoriale , au plus près des usagers, des orientations médico-sociales définies nationalement.

· renforcement qualitatif avec une homogénéisation souhaitable des conditions d'accueil et de la tarification en établissement  ainsi qu'une meilleure prise en charge des personnes accompagnées à domicile , particulièrement pour les cas les plus lourds - situations de maladies neurodégénératives notamment - qui devraient légitimement voir leurs plans d'aide réévalués.

· renforcement financier enfin avec la nécessité de définir un niveau de couverture publique garanti dans le temps  et de stabiliser les relations financières entre les différents niveaux institutionnels , notamment pour ce qui concerne le reste à charge grandissant des conseils généraux frappés par l'envol des diverses prestations sociales servies pour le compte de l'Etat.

Nous noterons avec satisfaction que la mission n'est pas favorable aux orientations du rapport Rosso-Debord concernant la révision de la grille AGGIR en vue de l'éviction de l'actuel GIR IV  du bénéfice de l'APA. Cela ne doit toutefois pas empêcher d'étudier des systèmes plus performants, comme par exemple le Système de Mesure de l'Autonomie Fonctionnelle (SMAF) actuellement expérimenté dans plusieurs départements français sous l'égide de la CNSA et avec son expertise.

Nous partageons aussi les préconisations relatives à l'impérative et urgente remise à niveau des relations financières Etat/département  en matière de dépense d'APA sur une base de répartition paritaire 50/50. Sur ce point, la révision des critères d'attribution de la compensation nationale  versée aux Conseils généraux par le CNSA, qui prendraient davantage en compte le vieillissement objectif de la population et la richesse initiale des Conseils généraux, nous semble aller dans le bon sens.

Enfin, la perspective d'une contribution nouvelle de l'assurance-maladie aux dépenses d'hébergement au terme d'un processus de basculement tarifaire  dont les usagers bénéficieraient au final sous la forme dune réduction moyenne de 200 € de reste à charge par mois d'hébergement en EHPAD nous paraît intéressant, avec malgré tout un impact indubitable sur la détérioration des comptes de l'assurance-maladie, qui devrait assumer plus d'un milliards d'€ de dépenses nouvelles.

Il n'en demeure pas moins que des points de désaccords importants subsistent concernant la répartition des efforts entre solidarité nationale et efforts des bénéficiaires, ainsi qu'entre gestion par la sphère publique ou la sphère marchande.

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III. Objectifs partagés mais solutions divergentes

La perte d'autonomie ne doit pas redevenir une angoisse sociale pour les personnes concernées et leurs familles, ni un fardeau. Dans une société qui vieillit, la question de la prise en charge des nos aînés est bel est bien une question collective. Il s'agit désormais d'en faire un atout.

Le raisonnement selon lequel les personnes âgées, considérées en tant que groupe homogène, sont un problème ou une gêne pour la société française (coût des retraites, de la santé, de la dépendance, impact sur le taux d'activité de la population...)  est un point de vue daté. A contrario, nous estimons aujourd'hui que la majoration des dépenses publiques au profit du grand âge constitue un outil de dynamisation d'une économie apathique. Prenons-en quelques exemples évidents :

- L'APA et la dépendance représentent un gain significatif en emplois de proximité  pour des zones géographiques moins favorisées ou pour des catégories de salariés peu qualifiés et jetés hors du marché du travail par les vagues massives de désindustrialisation qui touchent le pays depuis les années 80.

- La construction publique  dans le domaine médico-social équivaut à un soutien économique important au profit du secteur du bâtiment et des travaux publics.

- L'économie de la connaissance  médicale et médico-sociale, la recherche universitaire, les développements techniques et médicaux autour du vieillissement démographique et de l'état de santé de la population font partie des ressorts avérés de la croissance des pays occidentaux.

Pour cet ensemble de raisons, nous jugeons qu'il n'y a pas de réserves à avoir sur un plus grand investissement de la collectivité nationale dans le champ de la dépendance. Aussi rejetons-nous les perspectives d'individualisation croissante des coûts de prise en charge  préconisées par la mission.

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IV. Assurances et successions : la prévoyance individuelle est une impasse

La mission se trompe d'analyse sur l'articulation couverture sociale / couverture individuelle .

Elle prétend que la situation budgétaire de la sphère publique est enrayée par la crise et qu'à ce titre, tout effort budgétaire supplémentaire est à proscrire. Il incomberait donc aux citoyens de se prendre en charge par eux-mêmes puisque la collectivité ne peut le faire davantage pour leur compte.

A nos yeux, sous sa logique apparente au plan budgétaire, ce raisonnement ne tient pas au plan social, car s'il est indéniable que la crise atténue l'évolution des revenus de l'Etat et de la sécurité sociale, il en est de même pour ceux des citoyens qui voient leurs salaires stagner, le chômage croître, la pauvreté progresser et les charges individuelles de protection sociale augmenter à un rythme jamais atteint (complémentaires santé, épargne retraite, mutuelles...). Aussi la réponse proposée par la mission - « assurez-vous vous-même »  - n'est elle pas satisfaisante ni socialement  car une grande partie de la population n'en aura pas les moyens, ni qualitativement  car les trous dans la couverture de la population se paieront au prix fort par un abaissement rapide du niveau d'autonomie des personnes concernées.

Nous savons de plus toutes et tous que l'assurance privée conduira à une sélection des clients ainsi qu'à des coûts de gestion importants. Méditons à cet égard l'exemple américain où la gestion privée de l'assurance-maladie conduit à ce que 15 % des dépenses de santé ne concernent pas les soins médicaux, mais la rémunération des compagnies d'assurance. Ce taux équivaut au double de celui des coûts de gestion de l'assurance-maladie française. A ce propos, un court détour par les Etats-Unis nous a permis de vérifier que l'assurance privée dépendance individuelle ne marche pas, les séniors américains aspirant en ce qu'en ce domaine la solidarité nationale assure la prise en charge nécessaire.

Enfin, nous contestons la perspective de rétablissement d'une forme, certes optionnelle, de recours sur succession. Pour le groupe socialiste, le caractère volontaire du gage sur héritage n'enlève rien à la rupture d'universalité qu'il constitue car il y aura bien demain deux catégories de bénéficiaires de l'APA selon le mode de récupération successorale pour lequel ils auront opté. La question des seuils est-elle aussi très problématique car elle vise très directement les propriétaires de résidence principale, du petit pavillon périurbain à la fermette des zones rurales ; rappelons ici que 75 % des retraités sont propriétaires de leurs logements.

Au final, nous craignons que ce type de mesure ne dénature l'APA, ne reconstitue les freins psychologiques  qui existaient du temps de l'ancienne PSD, n'instaure des inégalités renforcées entre ceux pour qui le gage représenterait un fort pourcentage de leur patrimoine et ceux pour lesquels il n'est qu'une goutte d'eau. Enfin, le gain budgétaire généré à moyen terme - une fois la récupération opérée, parfois plusieurs années plus tard - n'est pas à la hauteur des enjeux.

Sur ce point, notre opposition est totale. Si la question d'une taxation de la transmission du patrimoine n'a pas à être éludée , il serait très nettement préférable de revenir sur les mesures du paquet fiscal de 2007 qui ont relevé les seuils d'exonération des droits de succession au profit des français les plus riches, en prenant l'engagement d'affecter les recettes ainsi générées à une politique solidaire de la dépendance.

Nous entrons là de plein pied dans la question essentielle, celle des ressources financières nouvelles  susceptibles d'être allouées

V. Notre choix : un financement ciblé et assumé par la solidarité nationale

La dépendance n'est pas insupportable pour les finances publiques.

Le maintien du système actuel laisse envisager une progression de la dépense de l'ordre de 1 milliard d'€ par an au cours des 10 prochaines années. Cela signifie, en valeur absolue, et selon des hypothèses économiques réalistes, le passage de 22 à 32 milliards d'€ de dépenses publiques totales au profit de la prise en charge des personnes dépendantes, soit l'équivalent d'une progression de 0,4 points du PIB sur la période, soit une hausse moyenne annuelle de 0,04 points de PIB sur la période concernée.

Nous sommes donc très éloignés d'enjeux financiers tels ceux de l'assurance vieillesse et de l'assurance maladie .

En vérité, tout est affaire de priorité . Celles du Gouvernement ne semblent pas aller à l'action sociale : on ne peut pas dans le même temps priver durablement les finances publiques de 5 milliards d'€ de recettes annuelles par la suppression de la taxe professionnelle et déclamer qu'il est strictement impossible de dégager 1 à 2 milliards d'€ pour rééquilibrer la dépense Etat/Départements et diminuer le reste à charge en établissement.

Pour le groupe socialiste, il n'est pas exclu, dans la mesure où les comptes sociaux sont particulièrement dégradés, d'affecter une nouvelle ressource  ciblée, à l'assiette aussi large et universelle que possible,  au profit de la compensation définitive de la perte d'autonomie.

La perspective d'une seconde journée de solidarité  nous semble devoir être écartée d'emblée en raison du caractère conflictuel que générerait sa mise en oeuvre et parce qu'elle met essentiellement à contribution les salariés. D'autres pistes sont à explorer  et peuvent relever de la fiscalité du patrimoine, des ressources générées par une fusion de la Contribution Sociale Généralisée et de l'Impôt sur le Revenu ou encore d'une taxe ad hoc  sur un secteur d'activité en forte croissance, comme celui des jeux en ligne.

A enjeu collectif, réponse solidaire.